Mediazione Civile Commerciale Consumo

SEZIONE A - DATI PARTE ISTANTE

Tipo parte:
Persona fisicaPersona giuridica

Cognome/Ragione Sociale*

Nome*

Codice Fiscale*

Data di nascita

Luogo di nascita

Indirizzo*

CAP*

Citta*

Provincia

Email*

PEC

Telefono*

SEZIONE A2 - RAPPRESENTANTE LEGALE

Cognome e Nome

Codice Fiscale

Qualifica

SEZIONE B1 - DATI PARTE CHIAMATA

Cognome/Ragione Sociale*

Nome

Codice Fiscale/P.IVA

Indirizzo*

CAP

Citta

Email/PEC

SEZIONE C1 - OGGETTO DELLA CONTROVERSIA

Materia*

Valore (Euro)*

Descrizione fatti*

SEZIONE D1 - AVVOCATO

Cognome e Nome

Codice Fiscale

Foro

PEC

SEZIONE E1 - DICHIARAZIONI E CONSENSI

Dichiaro di aver preso visione del Regolamento e delle Tariffe dell'Organismo.*

Dichiaro che le informazioni fornite sono veritiere (DPR 445/2000).*

Autorizzo il trattamento dei dati personali (GDPR).*

Acconsento alle comunicazioni informative (facoltativo).

ALLEGATI

Documento identita*

Altri documenti

FIRMA DIGITALE

Per completare l'istanza e necessaria la firma digitale del PDF generato.

Con firma digitale: Genera PDF, firmalo e invia via PEC a concordiaetius@mypec.eu

Senza firma digitale: Acquistala su Aruba:

SEZIONE A - DATI PARTE ISTANTE

Tipo parte:
Persona fisicaPersona giuridica

Cognome/Ragione Sociale*

Nome*

Codice Fiscale*

Data di nascita

Luogo di nascita

Indirizzo*

CAP*

Citta*

Provincia

Email*

PEC

Telefono*

SEZIONE A2 - RAPPRESENTANTE LEGALE (se applicabile)

Cognome e Nome

Codice Fiscale

Qualifica

SEZIONE B1 - DATI PARTE CHIAMATA

Cognome/Ragione Sociale*

Nome

Codice Fiscale/P.IVA

Indirizzo*

CAP

Citta

Email/PEC

SEZIONE C1 - OGGETTO DELLA CONTROVERSIA

Materia della controversia*

Valore della controversia (Euro)*

Descrizione dei fatti e delle ragioni della pretesa*

SEZIONE D1 - AVVOCATO (se presente)

Cognome e Nome Avvocato

Codice Fiscale

Foro di appartenenza

PEC Avvocato

SEZIONE E1 - DICHIARAZIONI E CONSENSI

Dichiaro di aver preso visione del Regolamento di mediazione e delle Tariffe dell'Organismo e di accettarli integralmente.*

Dichiaro che le informazioni fornite sono veritiere e complete ai sensi del DPR 445/2000.*

Autorizzo il trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) e del D.Lgs. 196/2003. Informativa Privacy.*

Acconsento all'invio di comunicazioni informative sui servizi dell'Organismo (facoltativo).

ALLEGATI

Allegare copia del documento di identita e eventuale documentazione a supporto della domanda.

Documento di identita*

Documentazione aggiuntiva (facoltativo)

FIRMA DIGITALE

Per completare l'istanza di mediazione e necessaria la firma digitale del documento PDF generato.

Se possiedi la firma digitale: Genera il PDF, firmalo digitalmente e invialo via PEC a concordiaetius@mypec.eu

Se NON possiedi la firma digitale: Puoi acquistarla rapidamente tramite Aruba:

SEZIONE A - DATI PARTE ISTANTE

Tipo parte:
Persona fisicaPersona giuridica

Cognome/Ragione Sociale*

Nome*

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Data di nascita

Luogo di nascita

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CAP*

Citta*

Provincia

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SEZIONE A2 - RAPPRESENTANTE LEGALE

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Codice Fiscale

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SEZIONE B1 - DATI PARTE CHIAMATA

Cognome/Ragione Sociale*

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Codice Fiscale/P.IVA

Indirizzo*

CAP

Citta

Email/PEC

SEZIONE C1 - OGGETTO DELLA CONTROVERSIA

Materia*

Valore (Euro)*

Descrizione fatti*

SEZIONE D1 - AVVOCATO

Cognome e Nome

Codice Fiscale

Foro

PEC

SEZIONE E1 - DICHIARAZIONI E CONSENSI

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ALLEGATI

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Organismo di Conciliazione n. 809 - Ente di Formazione n. 427 - ADR Consumo n. 5

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