ISTANZA DI MEDIAZIONE

ai sensi del D. Lgs. 28/2010 e successive modifiche e del D.M. 150/2023

Numero di altre Parti Istanti iv style="margin: 20px 0;">

Natura Giuridica* Nominativo / Ragione Sociale* Codice Fiscale / P.IVA* Indirizzo Completo*
Cellulare Invitato*
Email Invitato* PEC Invitato
Assistenza Legale Parte Invitata(Se presente) Avvocato - Nome e Cognome

Foro di Appartenenza

P.IVA Avvocato

Studio Legale - Indirizzo
Telefono Avvocato

Telefono Avvocato

Cellulare Avvocato

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Email Avvocato

PEC Avvocato

Se presenti, compilare moduli aggiuntivi separati

C. DATI DELLA MEDIAZIONE

Tipologia di Procedura* Giudice Competente / Tribunale Numero RG / Procedimento Giudiziario Oggetto della Controversia* Descrizione Dettagliata della Controversia* Richieste della Parte Istante*

D. VALORE DELLA CONTROVERSIA

Valore della Lite (€)*

Tabella Spese di Mediazione (DM 150/2023)

Valore Controversia	Indennità per Parte	Spese Amministrative
Fino a € 1.000	€ 40	€ 20
Da € 1.001 a € 5.000	€ 90	€ 40
Da € 5.001 a € 10.000	€ 140	€ 60
Da € 10.001 a € 25.000	€ 210	€ 90
Da € 25.001 a € 50.000	€ 350	€ 110
Da € 50.001 a € 250.000	€ 770	€ 220
Da € 250.001 a € 500.000	€ 1.380	€ 350
Oltre € 500.000	€ 2.650	€ 600

Nota: Le spese sono suddivise al 50% tra le parti, salvo diverso accordo.

Modalità di Pagamento

Richiesta esenzione dal contributo unificato Allegare documentazione ISEE o altra certificazione attestante i requisiti

E. ALLEGATI E DOCUMENTAZIONE

Allegare tutta la documentazione rilevante per la mediazione:

Documenti di Identità* Copia documento identità parte istante (e avvocato se presente)

Documentazione Probatoria Contratti, fatture, email, corrispondenza, perizie, ecc.

Atti Giudiziari Citazioni, decreti ingiuntivi, sentenze, provvedimenti del giudice

Certificazioni e Visure Visure catastali, camerali, certificati di proprietà, ecc.

Procura / Delega Se la domanda è presentata tramite avvocato o delegato

ISEE / Documentazione Esenzione Solo se richiesta esenzione dal contributo

Altri Documenti Qualsiasi altro documento ritenuto utile

Nota Importante:

Formati accettati: PDF, DOC, DOCX, JPG, PNG. Dimensione massima per file: 10 MB. Tutti i documenti devono essere leggibili.

F. DICHIARAZIONI E CONSENSI

Dichiarazione di veridicità*
Dichiaro, consapevole delle responsabilità penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, che le informazioni fornite nella presente domanda sono veritiere e corrispondono al vero. Accettazione Regolamento*
Dichiaro di aver preso visione e di accettare integralmente il Regolamento di Procedura di Concordia et Ius, disponibile sul sito web dell'Organismo, e mi impegno a rispettarne le disposizioni durante l'intero procedimento di mediazione. Accettazione Tariffe*
Dichiaro di aver preso visione delle tariffe delle spese di mediazione secondo il D.M. 150/2023 e mi impegno al pagamento delle indennità e delle spese amministrative dovute per il procedimento. Consenso Privacy (GDPR)*
Dichiaro di aver letto e compreso l' Informativa Privacy ai sensi degli artt. 13-14 del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) e acconsento al trattamento dei miei dati personali per le finalità strettamente connesse alla gestione del procedimento di mediazione. Consenso Comunicazioni
Acconsento a ricevere comunicazioni tramite email, PEC, SMS e telefono relative al procedimento di mediazione e alle attività dell'Organismo. Elezione di Foro
Per ogni controversia relativa all'interpretazione, esecuzione e risoluzione del procedimento di mediazione, eleggo quale foro competente quello di Palermo.

Modalità di Firma Digitale

La presente domanda verrà firmata digitalmente al momento dell'invio. Se si preferisce una firma autografa, scaricare il modulo PDF, firmarlo e caricarlo tra gli allegati.

✍️ COME FIRMARE DIGITALMENTE LA DOMANDA:

📥 Il sistema genererà automaticamente un PDF con i tuoi dati quando clicchi "INVIA"

📌 Passo 1: Compila tutti i campi del form e allega i documenti richiesti
📌
📌 Passo 2: Accedi ad Aruba Sign Online per firmare digitalmente:
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📌 Passo 3: Carica il documento PDF ricevuto, firmalo con la tua Firma Digitale Remota Aruba
📌 Passo 4: Invia il documento firmato a concordiaetius@mypec.eu

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Contattaci: info@concordiaetius.it | Tel: +39 091 6XXXXX

Concordia et Ius - Organismo di Conciliazione e Mediazione | Palermo
Iscritto al Registro degli Organismi di Mediazione presso il Ministero della Giustizia

Organismo di Mediazione n. 809 | Ente Formazione n. 427 | ADR Consumo n. 5

accreditato Ministero della Giustizia

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