DOMANDA DI ISCRIZIONE ALL’ELENCO MEDIATORI

Il/la sottoscritto/a _______________________________, nato/a___________________________, il _____________________ C.F.___________________________,residente in___________________ _______________________via________________________________ tel._____________________________fax________________________cell.______________________________________________________ e-mail_________________________PEC_________________________

CHIEDE

di essere iscritto nell’elenco dei mediatori dell’Organismo di Conciliazione Concordia et Ius s.r.l. e, consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,

DICHIARA (ex artt. 46 e 47 D.P.R. del 28/12/2000, n.445)

□ di essere in possesso del seguente titolo di studio: _________________________________________________________;

□ di essere iscritto/a (indicare Collegio o Ordine professionale___________________________dal __________________;

□ di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;

□ di non essere sottoposto a procedimenti penali;

□ di aver frequentato corsi specifici organizzati da Organismi riconosciuti (certificare titolo dell’evento, istituzione presso la quale è stato svolto e n. di ore di “effettiva partecipazione”): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

INFORMATIVA PRIVACY I dati personali conferiti saranno trattati dall’Organismo di Conciliazione Concordia et Ius s.r.l. titolare del trattamento, Via G. Sciuti, n.164 – 90144 Palermo al fine di valutare la richiesta di iscrizione all’Elenco dei Mediatori, nonché di espletare le operazioni relative alla gestione dell’ Elenco medesimo e per il perseguimento dei propri scopi istituzionali. Il trattamento dei dati avverrà manualmente e con strumenti elettronici, senza particolari criteri di elaborazione, e verrà effettuato dall’Organismo di Conciliazione Concordia et Ius s.r.l. per i propri fini statutari, in particolare connessi alla gestione del Servizio di Mediazione. Verranno rispettate tutte le procedure di sicurezza ritenute necessarie. Tali dati saranno comunicati ai soggetti che richiedono di accedere alle procedure di conciliazione. Inoltre, saranno comunicati per obbligo di legge, per via telematica, al Ministero di Giustizia per la tenuta e l’aggiornamento (in base alle variazioni eventualmente registrate) dell’Elenco dei Mediatori. Potranno essere altresì comunicati alla Autorità giudiziaria qualora da questa espressamente richiesti o per fini connessi alle procedure di conciliazione condotte. I dati conferiti potranno essere conosciuti da differenti categorie di incaricati, quali gli addetti alla tenuta dell’Elenco dei Mediatori, al servizio di segreteria e rapporti con gli iscritti, all’amministrazione, alla organizzazione delle procedure di conciliazione, ai servizi informatici e sistemi di sicurezza dei dati. A tal fine verranno adottate tutte le accortezze per evitare danni di qualsiasi natura. Ai sensi dell’art. 7 ss., d.lgs 196/2003, potranno essere esercitati i relativi diritti, fra cui consultare, modificare, aggiornare, integrare, cancellare i dati ovvero opporsi al loro trattamento se effettuato in violazione di legge, rivolgendosi direttamente al Servizio di Mediazione dell’Organismo di Conciliazione Concordia et Ius s.r.l.. Il/la sottoscritto/a, nel trasmettere i propri dati a dell’Organismo di Conciliazione Concordia et Ius s.r.l., acconsente al loro trattamento da parte della stessa, limitatamente a quanto ritenuto necessario all’organizzazione e all’espletamento del tentativo di mediazione finalizzata alla conciliazione. Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre, all’atto del conferimento dei dati, di essere stato debitamente informato/a, attraverso la consultazione della “informativa privacy” delle finalità del trattamento dei dati innanzi riportata, in relazione allo stesso trattamento, in relazione al quale esprime formale consenso. Titolare e responsabile del trattamento dei dati è l’Organismo di Conciliazione Concordia et Ius s.r.l. titolare del trattamento, Via G. Sciuti, n.164 – 90144 Palermo

Firma _________________________________________________________

Si allega alla presente domanda di iscrizione: copia valido documento di riconoscimento, nn. 2 foto in formato fototessera, attestato di mediatore professionista.

Il presente modulo, debitamente compilato, può essere inviato a mezzo A/R presso la sede legale della società oppure via fax al numero 091.772.5972 o via e-mail a concordiaetius@mypec.eu oppure mediante deposito presso la segreteria dell’Organismo di Conciliazione Concordia et Ius s.r.l., Via G. Sciuti, n.164 – 90144 Palermo allegando, in ogni caso, copia di valido documento d’identità